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K O K L E A R 0M P L A N T K U L L A N I C I L A R I 0 0N A N K E T F O R M U
1 - A d v e S o y a d 1n 1z : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C i n s i y e t i n i z : E r k e k F O R M C H E C K B O X K a d 1n F O R M C H E C K B O X
2 - D o u m T a r i h i n i z : . . . . . / . . . . . . / . . . . . . . . . T a h s i l : 0l k r . F O R M C H E C K B O X L i s e v e D e n g i F O R M C H E C K B O X Y k s e k F O R M C H E C K B O X F a k l t e F O R M C H E C K B O X
3 - A d r e s i n i z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................................................
....................................................................................................................PostaKodu:..................... 0l i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e l e f o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C e p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F a k s : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............
4- Hangi hastanede ameliyat oldunuz:...............................................................................................................................................
5- Hangi tarihte ameliyat oldunuz: ........../............/.........................
6 - A m e l i y a t 1n 1z 1 h a n g i d o k t o r y a p t 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 - A m e l i y a t s o n r a s 1 E i t i m n e r e d e v e r i l d i : A m e l i y a t 1n Y a p 1l d 1 1 H a s t a n e d e ( ) B a _k a y e r d e ( )
B a _k a y e r d e i s e a 1k l a y 1n 1z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 - T a k 1l a n c i h a z 1n m a r k a v e m o d e l i : Markalar: Cochlear/Nucleus( ) Medel( ) Clarion ( )
Modeller:...............................................................................................................................................................................................................
9- K u l l a n d 1 1n 1z c i h a z 1n T r k e k u l l a n 1m K 1l a v u z u ( E l k i t a b 1) v a r m 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 0 - 0_i t m e k a y 1b 1n 1z 1n b e l i r l e n e n n e d e n i : ( B a s i t o l a r a k i f a d e e d e b i l i r s i n i z ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 - 0_i t m e n i z i t a m o l a r a k k a y 1b e t t i k t e n n e k a d a r s r e s o n r a a m e l i y a t o l d u n u z ( D o u _t a n k a y 1p l 1 i s e n i z b e l i r t i n i z ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................
................................................................................................................................................................................................................................................
12- A m e l i y a t s o n r a s 1 i _i t m e n i z d e s y l e n d i i v e y a b e k l e d i i n i z s e v i y e d e g e l i _m e o l d u m u : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 3 - S i s t e m i n k u l l a n 1m 1n d a s o r u n l a r 1n 1z o l u y o r m u ? Y e d e k p a r a , t a m i r k o n u l a r 1n d a s 1k 1n t 1 y a _1y o r m u s u n u z : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 4 - A m e l i y a t m a s r a f l a r 1n 1z 1 k i m k a r _1l a d 1? B a k 1m T a m i r v e Y e d e k p a r a i l e p i l p a r a l a r 1n 1 a m e l i y a t b e d e l i n i d e y e n k u r u l u _t a n a l a b i l i y o r m u s u n u z ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 5 - z e l l i k l e ; t e l e f o n , c e p t e l e f o n u , t e l e v i z y o n , r a d y o , t e y p g i b i e l e k t r o n i k a l e t l e r d e i _i t m e , a n l a m a v e t a k i p e d e b i l m e d u r u m u n u z n a s 1l d 1r ? T r a f i k l e i l g i l i s o r u n o l u y o r m u ? ( A r a b a k u l l a n 1y o r m u s u n u z ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 6 - A m e l i y a t s o n r a s 1 h e r h a n g i b i r y a n t e s i r k a l d 1m 1: ( P s i k o l o j i k v e y a d i e r t 1b b i n e d e n l e r ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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D o l d u r u l d u u T a r i h . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . 0m z a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S a y 1n k u l l a n 1c 1 a r k a d a _1m 1z ,
A n k e t t e k i b i l g i l e r D e r n e i m i z t a r a f 1n d a n o l u _t u r u l a c a k d o k m a n m e r k e z i k a y 1t l a r 1n d a k u l l a n 1l a c a k t 1r . B u n e d e n l e s o r u l a r a s a m i m i o l a r a k c e v a p v e r i n i z . A n k e t e i l a v e e t m e k v e y a b i z e i l e t m e k i s t e d i i n i z b a _k a s o r u n v e i s t e k l e r i n i z v a r i s e h i e k i n m e d e n b i z e e - p o s t a v e y a f a k s i l e b i l d i r e b i l i r s i n i z . D o k m a n m e r k e z i n e k a d a r o k k u l l a n 1c 1 b i l g i s i n i k a p s a r i s e b i z l e r e s u n a c a 1 d e s t e k v e f a y d a o k a d a r f a z l a o l a c a 1n d a n A n k e t i d o l d u r u p g n d e r m e n i z i z e l l i k l e i s t i y o r u z . B u n e d e n l e D e r n e e y e o l m a i s t e i n i z i d e e r l e n d i r m e d e n n c e b u f o r m u m u h a k k a k d o l d u r u n . y e o l m a y a k a r a r v e r i r s e n i z y e k a y 1t f i _i n i d e t a k i b e n d o l d u r u n . E e r y e o l m a y 1 a r z u l a m 1y o r s a n 1z y a l n 1z c a d o l d u r d u u n u z a n k e t f o r m u n u 1k t 1 a l a r a k a _a 1d a k i a d r e s i m i z e g n d e r i n . A n c a k , b i r l i k t e n d a y a n 1_m a d a n h e p i m i z e f a y d a l 1 s o n u l a r 1k a c a 1n d a n D e r n e i m i z e y e o l m a n 1z b i z l e r e b y k d e s t e k s a l a y a c a k t 1r . A n k e t e v e r e c e i n i z c e v a p i i n _i m d i d e n t e _e k k r l e r i m i z i s u n a r s a l 1k v e m u t l u l u k l a r d i l e r i z .
A n k e t i G n d e r e c e i n i z A d r e s :
C o c h l e a r 0m p l a n t D e r n e i - M i t h a t P a _a C a d d e s i N O : 3 1 / 2 9 0 6 4 2 0 K 1z 1l a y / A n k a r a
T e l & F a k s : 0 - 3 1 2 4 3 5 4 6 3 6 e - p o s t a : k o k l e a r d e r @ e - k o l a y . n e t
^ ` | ( V v x ɹɨɔɨɀɹɨlɨXɨ 'j\ 6B* CJ OJ QJ Uph 'j 6B* CJ OJ QJ Uph 'jt 6B* CJ OJ QJ Uph 'j 6B* CJ OJ QJ Uph !j 6B* CJ OJ QJ Uph 56B* CJ OJ QJ \ph 6B* CJ OJ QJ ph 6>*B* CJ OJ QJ ph 6B* CJ OJ QJ ph
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G v d e M e t n i 3 6B* CJ OJ QJ ph H 0 i ] / : R s P V G
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% 1 T a b l e - k; W o r d D o c u m e n t *H S u m m a r y I n f o r m a t i o n ( K D o c u m e n t S u m m a r y I n f o r m a t i o n 8 S C o m p O b j i O b j e c t P o o l M$6 M$6
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